Несмотря на то, что в руководстве по флебологии 2001года, под редакцией академика Савельева В.С. на долю нейротрофических язв, в структуре этиологической частоты, отводится 1%, важность этой проблемы не уменьшается.
Нейротрофические язвы развиваются в зонах с нарушенной иннервацией и наиболее часто локализуются на участках подвергающихся постоянному давлению.
Рис.1. Распределение давления (в %) по площади подошвы у человека [ поTittel, 1974],
и локализация нейротрофических язв.
Несмотря на то, что в руководстве по флебологии 2001года, под редакцией академика Савельева В.С. на долю нейротрофических язв, в структуре этиологической частоты, отводится 1%, важность этой проблемы не уменьшается.
Нейротрофические язвы развиваются в зонах с нарушенной иннервацией и наиболее часто локализуются на участках подвергающихся постоянному давлению.
Рис.1. Распределение давления (в %) по площади подошвы у человека [ поTittel, 1974],
и локализация нейротрофических язв.
(результаты лечения приведены в конце статьи)
Таким образом основная нагрузка 73% на кости стопы распределяется на три основные костные точки опоры:
- пяточный бугор 33% и
- головки первой и пятой плюсневых костей (40%).
Последние представляют собой переднюю поперечную арку свода стопы. Ниже представлена её схема.
Рис 2.Схема передней арки свода стопы.
а — нормальная стопа; б — уплощение передней арки свода стопы;
в —омозолелость под головкой пятой плюсневой кости при оседании передней арки (I—V—головки плюсневых костей).
Рис.3. Арки стоп.
При ослаблении системы арок стопы внутренней (1), передней (2) и наружной (3), происходит деформация стопы с последующим смещением опорных точек.
В результате такой деформации, с развитием поперечного и продольного плоскостопия, трофические язвы развиваются в других точках, которые обычно не характерны для их развития, например в области внутреннего свода стопы.
Или достигают гигантских размеров занимая всю площадь давления. За счёт перераспределения нагрузки.
Для трофических язв расположенных в типичных точках испытывающих давление кости характерна их значительная глубина при небольших внешних размерах, выраженный гиперкератоз, отвесные края. Для язв расположенных в нетипичных местах характерна большая площадь при незначительной глубине.
Поскольку трофическая язва развивается, как следствие различных заболеваний, а не является отдельной нозологической единицей, то и её лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания и восстановление нарушенной иннервации. Но проблема, увы, в том, что практически невозможно восстановить те расстройства иннервации, которые приводят к развитию язвы. По этой причине, основное лечение преимущественно направлено на восстановление кожных покровов с целью предупреждения развития более серьёзных осложнений, таких как остеомиелит, флегмона и гангрена стопы
При лечении трофических язв можно использовать, различные методы кожной пластики (Z образное смещение кожных лоскутов, пересадку кожи по методу марок, пересадку расщеплённого лоскута, просто сшивание кожи над язвой), иссечение дна язвы с удалением части головки подлежащей кости с последующим ушиванием, длительное лечение язвы под повязкой с препаратами поддерживающими краевую эпительзацию.
Трудно предложить какой либо стандартный подход к лечению, приводящему к закрытию язвы. Но, тем не менее, мы выработали определённую тактику, оправдывающую себя на протяжении почти пяти лет.
Общим и самым важным правилом лечения является первый пункт, приводящегося в литературе, Орегонского протокола лечения венозных трофических язв – строгий постельный режим. Без соблюдения этого принципа заживление невозможно.
Говоря о постельном режиме, при лечении нейротрофических язв, в отличие от язв при ХВН, где ведущим моментом является ортостатический флебостаз приводящий к застойным явлениям, мы имеем в виду, прежде всего, не лежачее положение больного, а такое его поведение, которое исключает любую нагрузку на поражённую стопу. При этом нет необходимости запрещать больному передвижение на костылях. Однако следует учитывать возможность того, что больной может не удержаться на костылях и, оступившись упасть, причинив себе гораздо больший вред, нежели несла ему язва стопы, или нарушить ту пластику, которую мы уже предприняли. По этой причине и учитывая тот факт, что почти в 85% случаев, по нашим наблюдениям, пациенты имеют избыточный вес, не имея опыта хождения на костылях, мы назначаем активный постельный режим с соблюдением растительной диеты в течение 30 суток.
Вторым значимым правилом является мягкая эластическая компрессия стопы и голени для уменьшения нейропатического отёка являющегося неотъемлимым спутником нейропатической язвы.
Третьим, по степени важности пунктом но, по сути, являясь главным, становится местное лечение. Будучи основным, оно, тем не менее, лишёно смысла без соблюдения двух предыдущих, так же как и соблюдение двух первых пунктов не приведёт к заживлению язвы без основного третьего.
Теперь подробнее о местном лечении.
При небольших язвенных дефектах до 1см в диаметре, при отсутствии на рентгенограмме повреждения подлежащего участка кости, при выраженном гиперкератозе и отсутствии признаков перифокального воспаления, при наличии хороших здоровых грануляций в дне раны, мы просто ушивали рану П-образным швом, с соблюдением правил асептики используя гиперкератоз, как подстилку препятствующую прорезыванию швов. После этого на рану накладывалась асептическая повязка с запатентованной антибактериальной мазью. Можно использовать для повязок Левосин, Офлокаин, Левомеколь. Пред затягиванием шва края раны сближали пальцами, и небольшое количество мази вносили в рану. Повязку меняли через 2 часа, а потом 1 раз в сутки первые 5 дней и 1 раз в 3 суток следующие 9дней. Очень важно, перед наложением швов убедиться в том, что язвенный кратер не распространяется дальше, под область гиперкератоза. Так бывает очень часто. На первый взгляд язвенный дефект занимает небольшую площадь, а при исследовании краёв раны пуговчатым зондом выясняется, что зона гиперкератоза нависает над язвой ещё на несколько миллиметров, а иногда до сантиметра. К таким ранам не стоит применять предложенный способ закрытия. Если пытаться ушивать такую язву не исследовав её тщательно, то это приведёт лишь к стягиванию участка гиперкератоза над язвой.
К сожалению, невозможно описать многое из того, что необходимо учитывать хирургу для качественного оказания помощи пациентам этого профиля. Тем не менее, поскольку Вы читаете эту статью, то уже знаете, как минимум, куда можно обращаться за помощью, или записываться на мастер – класс, чтобы получить такие результаты для Вас или Ваших пациентов.
Таким образом основная нагрузка 73% на кости стопы распределяется на три основные костные точки опоры:
- пяточный бугор 33% и
- головки первой и пятой плюсневых костей (40%).
Последние представляют собой переднюю поперечную арку свода стопы. Ниже представлена её схема.
Рис 2.Схема передней арки свода стопы.
а — нормальная стопа; б — уплощение передней арки свода стопы;
в —омозолелость под головкой пятой плюсневой кости при оседании передней арки (I—V—головки плюсневых костей).
Рис.3. Арки стоп.
При ослаблении системы арок стопы внутренней (1), передней (2) и наружной (3), происходит деформация стопы с последующим смещением опорных точек.
В результате такой деформации, с развитием поперечного и продольного плоскостопия, трофические язвы развиваются в других точках, которые обычно не характерны для их развития, например в области внутреннего свода стопы.
Или достигают гигантских размеров занимая всю площадь давления. За счёт перераспределения нагрузки.
(результаты лечения приведены ниже)
Для трофических язв расположенных в типичных точках испытывающих давление кости характерна их значительная глубина при небольших внешних размерах, выраженный гиперкератоз, отвесные края. Для язв расположенных в нетипичных местах характерна большая площадь при незначительной глубине.
Поскольку трофическая язва развивается, как следствие различных заболеваний, а не является отдельной нозологической единицей, то и её лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания и восстановление нарушенной иннервации. Но проблема, увы, в том, что практически невозможно восстановить те расстройства иннервации, которые приводят к развитию язвы. По этой причине, основное лечение преимущественно направлено на восстановление кожных покровов с целью предупреждения развития более серьёзных осложнений, таких как остеомиелит, флегмона и гангрена стопы
При лечении трофических язв можно использовать, различные методы кожной пластики (Z образное смещение кожных лоскутов, пересадку кожи по методу марок, пересадку расщеплённого лоскута, просто сшивание кожи над язвой), иссечение дна язвы с удалением части головки подлежащей кости с последующим ушиванием, длительное лечение язвы под повязкой с препаратами поддерживающими краевую эпительзацию.
Трудно предложить какой либо стандартный подход к лечению, приводящему к закрытию язвы. Но, тем не менее, мы выработали определённую тактику, оправдывающую себя на протяжении почти пяти лет.
Общим и самым важным правилом лечения является первый пункт, приводящегося в литературе, Орегонского протокола лечения венозных трофических язв – строгий постельный режим. Без соблюдения этого принципа заживление невозможно.
Говоря о постельном режиме, при лечении нейротрофических язв, в отличие от язв при ХВН, где ведущим моментом является ортостатический флебостаз приводящий к застойным явлениям, мы имеем в виду, прежде всего, не лежачее положение больного, а такое его поведение, которое исключает любую нагрузку на поражённую стопу. При этом нет необходимости запрещать больному передвижение на костылях. Однако следует учитывать возможность того, что больной может не удержаться на костылях и, оступившись упасть, причинив себе гораздо больший вред, нежели несла ему язва стопы, или нарушить ту пластику, которую мы уже предприняли. По этой причине и учитывая тот факт, что почти в 85% случаев, по нашим наблюдениям, пациенты имеют избыточный вес, не имея опыта хождения на костылях, мы назначаем активный постельный режим с соблюдением растительной диеты в течение 30 суток.
Вторым значимым правилом является мягкая эластическая компрессия стопы и голени для уменьшения нейропатического отёка являющегося неотъемлимым спутником нейропатической язвы.
Третьим, по степени важности пунктом но, по сути, являясь главным, становится местное лечение. Будучи основным, оно, тем не менее, лишёно смысла без соблюдения двух предыдущих, так же как и соблюдение двух первых пунктов не приведёт к заживлению язвы без основного третьего.
Теперь подробнее о местном лечении.
При небольших язвенных дефектах до 1см в диаметре, при отсутствии на рентгенограмме повреждения подлежащего участка кости, при выраженном гиперкератозе и отсутствии признаков перифокального воспаления, при наличии хороших здоровых грануляций в дне раны, мы просто ушивали рану П-образным швом, с соблюдением правил асептики используя гиперкератоз, как подстилку препятствующую прорезыванию швов. После этого на рану накладывалась асептическая повязка с запатентованной антибактериальной мазью. Можно использовать для повязок Левосин, Офлокаин, Левомеколь. Пред затягиванием шва края раны сближали пальцами, и небольшое количество мази вносили в рану. Повязку меняли через 2 часа, а потом 1 раз в сутки первые 5 дней и 1 раз в 3 суток следующие 9дней. Очень важно, перед наложением швов убедиться в том, что язвенный кратер не распространяется дальше, под область гиперкератоза. Так бывает очень часто. На первый взгляд язвенный дефект занимает небольшую площадь, а при исследовании краёв раны пуговчатым зондом выясняется, что зона гиперкератоза нависает над язвой ещё на несколько миллиметров, а иногда до сантиметра. К таким ранам не стоит применять предложенный способ закрытия. Если пытаться ушивать такую язву не исследовав её тщательно, то это приведёт лишь к стягиванию участка гиперкератоза над язвой.
К сожалению, невозможно описать многое из того, что необходимо учитывать хирургу для качественного оказания помощи пациентам этого профиля. Тем не менее, поскольку Вы читаете эту статью, то уже знаете, как минимум, куда можно обращаться за помощью, или записываться на мастер – класс, чтобы получить такие результаты для Вас или Ваших пациентов.